TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ATENDIMENTO À DISTÂNCIA – TELECONSULTA

Por meio do presente Termo de Consentimento, o Representante Legal da Paciente dá expressa e plena autorização à médica, Dra. Mariana Burin Grohe, inscrita no CRM sob o nº 44109/PR, RQE sob o nº 27147, com formação em Ginecologia e Obstetrícia, para realizar o atendimento de consulta à distância (teleconsulta) através de  dispositivos eletrônicos.

Eu, Representante Legal da Paciente, declaro que enviarei ao e-mail/Whatsapp da médica Dra. Mariana (dramarianaburin@gmail.com / 41 99222-2208), a formalização expressa de minha ciência e anuência ao conteúdo deste Termo juntamente com uma foto selfie minha, segurando meu documento de identidade, e também uma foto do documento de identidade da Paciente.
Como Representante Legal da Paciente, estou ciente de que deverei estar presente no início da Teleconsulta e que, após o recebimento das informações pertinentes fornecidas pela médica, a Teleconsulta continuará apenas com a Paciente, conforme orientação da médica.

Do Atendimento por Teleconsulta – Modalidade de Vídeoconsulta:

1. O atendimento à distância é limitado, por não permitir a realização de exame físico presencial. Poderão ser executadas algumas manobras de telepropedêutica, que é o exame físico à distância. Assim, para garantir o bom aproveitamento da consulta, é ainda mais importante comunicar à médica todos os dados e informações possíveis, não omitindo nenhuma informação referente à sua saúde, colaborando assim para o bom aproveitamento desta consulta.
2. Poderá ser necessário, a critério da médica, a realização de exames complementares para auxiliar no diagnóstico; (a) é importante estar ciente de que, mesmo após a Teleconsulta, poderá ser necessária a presença da paciente no consultório médico para uma avaliação presencial; ou (b) a depender da hipótese diagnóstica durante a Teleconsulta, poderá ser necessário o encaminhamento a um serviço de pronto atendimento (ou a outra consulta presencial com outro profissional médico).

• A Teleconsulta, tal qual a consulta presencial, tem seu tempo delimitado em 45 (quarenta e cinco) minutos, restritos ao horário préviamente agendado. As Teleconsultas de retorno terão o tempo de duração delimitado em 30 (trinta) minutos. Não há obrigatoriedade por parte da médica de atendimento em outro horário que não tenha sido acordado previamente entre as partes.

1. A Teleconsulta será realizada pela plataforma determinada pela médica e os dados de saúde da paciente serão armazenados em prontuário médico sob guarda da médica, de acordo com as exigências preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina.
2. Os receituários, termos, declarações e atestados serão encaminhados via plataforma durante ou logo após a consulta e serão validados eletronicamente.
3. A paciente está ciente de que a Teleconsulta é restrita apenas à especialidade Ginecológica. A especialidade de Obstetrícia (que atende a gestantes) não está contemplada nesta Teleconsulta.

Do Valor, da Forma de Pagamento e da Confirmação da Consulta:

• O valor da Teleconsulta é de R$370,00 (trezentos e setenta reais) e deverá ser pago em uma única vez, não sendo possível o parcelamento do valor. O recibo do pagamento será enviado pela médica após a realização da consulta.
• O valor deverá ser quitado no momento do agendamento da Teleconsulta e o agendamento só será confirmado após o pagamento do valor.

1. O pagamento do valor será realizado via plataforma de agendamento (Amplimed/Zoop). No momento do agendamento da data e horário da consulta, a plataforma irá direcioná-lo para o pagamento online, que deverá ser realizado via cartão de crédito. ATENÇÃO: a data e horário selecionados não serão reservados para sua consulta sem que ocorra a confirmação do pagamento no momento do agendamento.
2. A paciente receberá uma confirmação do agendamento da plataforma, por e-mail e por WhatsApp. Será encaminhada uma nova mensagem de lembrança e confirmação do agendamento via e-mail e WhatsApp 48h antes da consulta.
3. Serão realizadas apenas Teleconsultas particulares. Não serão realizadas Teleconsultas por convênio médico (plano de saúde).

• A médica poderá solicitar a realização de exames e será de responsabilidade da paciente, ou de seu representante legal, a forma de realização destes exames. Qualquer solicitação de realização dos exames por meio de convênio médico (plano de saúde) é unicamente da paciente. A médica não possui obrigação de disponibilização de justificativas, pedidos específicos ou de emissão de guias para o convênio médico (plano de saúde) da paciente.

Da Política de Acesso à Teleconsulta, do Termo de Consentimento e da Tolerância de Atrasos:

• Para o recebimento do link de acesso à Teleconsulta, o Representante Legal deverá enviar à médica a confirmação de sua ciência e anuência ao presente Termo de Consentimento.
• A confirmação de ciência e anuência deverá ser encaminhada ao e-mail ou ao WhatsApp da secretária da médica, com pelo menos 24h de antecedência do horário da consulta agendada.

1. Será encaminhado via Email e Whatsapp, com antecedência de 1h (uma hora) do horário agendado, um link para acesso à plataforma de

• Para a realização da Teleconsulta, a paciente deverá estar com boa conexão com a internet, com câmera de celular/webcam, microfones e áudios operantes e em pleno funcionamento.
• Atrasos superiores a 20 minutos serão considerados cancelamentos e haverá a retenção de 25% (vinte e cinco por cento) sobre o valor integral da Teleconsulta, em virtude da reserva do horário e pela impossibilidade de utilizar o horário agendado com outra paciente.

Da Remarcação, Cancelamento e Reembolso:

• Para a remarcação de data e/ou horário, ou, para o cancelamento da Teleconsulta, sem custos adicionais, a paciente deverá comunicar a secretária da médica via WhatsApp ou E-mail com, no mínimo, 48 horas de antecedência. Após esse prazo, haverá a retenção de 15% (quinze por cento) do valor pago.
• Para o cancelamento da consulta:
• A solicitação de cancelamento deve ocorrer com, no mínimo, 48h de antecedência.
• Respeitado o prazo de cancelamento, a paciente terá direito ao reembolso integral do valor pago.
• No caso de o cancelamento ocorrer entre as 48h anteriores à consulta e o horário da consulta, será cobrada a multa no valor equivalente a 15% (quinze por cento) sobre o valor total.
• O valor de reembolso (parcial ou integral) será transferido para a conta corrente da paciente (ou do beneficiário da conta) no prazo de até 30 (trinta) dias úteis contados a partir do recebimento dos dados bancários e após o recebimento dos valores pela médica.
• Deverá ser encaminhado um e-mail para dramarianaburin@gmail.com com os dados da paciente, o horário e data que estava agendada a consulta e os dados bancários da paciente (ou do beneficiário) para o reembolso.
• Os dados bancários que deverão ser encaminhados são: (i) nome completo do titular da conta; (ii) CPF do titular da conta; (iii) número do banco; (iv) agência; e (v) nº da conta do beneficiário ou (vi) a Chave Pix (indicando qual o tipo de chave: CPF, celular, etc.);

1. O comprovante de depósito, ou comprovante de Pix, servirá como prova da devolução dos valores. A médica não será responsabilizada em caso de fornecimento de dados bancários equivocados, hipótese na qual, o prazo para devolução começará a contar a partir do recebimento dos dados corretos.

Da Consulta de Retorno:

• A paciente terá 30(trinta) dias, a partir da realização da Teleconsulta, para agendar uma Teleconsulta de retorno, que não possuirá nenhum custo adicional.
• A paciente perderá o direito ao retorno caso ultrapasse o prazo estipulado acima.
• É de responsabilidade do representante legal e/ou da própria paciente o agendamento do retorno.

Do Cancelamento da Consulta por Parte da Profissional Médica:

• A comunicação do cancelamento da consulta por parte da profissional médica poderá ser feita até 2h (duas horas) antes do horário agendado para a Teleconsulta.
• Nestes casos, a secretária da médica entrará em contato, via Email e/ou WhatsApp, com a paciente ou representante legal, para solicitar os dados bancários e será reembolsado o valor integral pago no momento do agendamento.

Do Dever De Sigilo Médico:

• O Representante Legal e/ou a paciente estão cientes de que todas as consultas médicas, incluindo as consultas de menores de idade, são protegidas pelo sigilo médico, de forma que, é vedado à médica revelar o conteúdo ou resultado da Teleconsulta e dos exames da paciente a outra pessoa, além da própria paciente.
• O sigilo profissional é assegurado pelo do art. 74 do CEM (Código de Ética Médica): “É vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado à paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente”.

Portanto, a médica Dra Mariana Burin Grohe, seguirá as normativas do Código de Ética Médica, da Lei nº 8.069/90, da Lei nº 9.263/96 e de qualquer outra lei ou normativa aplicável ao atendimento médico de menores de idade.

Declaro ainda que, estou ciente de que a critério da médica, a Teleconsulta poderá ser gravada e tenho ciência de que as informações serão guardadas em prontuário médico, cujo sigilo e confidencialidade repousam nas regras consagradas do Código de Ética Médica, Resolução nº 2217/18 do Conselho Federal de Medicina, fornecendo minha autorização expressa para tanto. Por fim, declaro ter lido as orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi completamente e aceito, fornecendo meu pleno consentimento para a realização da Teleconsulta.